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在老年患者中出现相对较少，一般多由于其并发症入院。
撰稿 | 南海以南
心力衰竭是各种原因导致心脏疾病发展的终末阶段，临床导致心力衰竭的常见病包括：、高血压、心律失常、心肌病、内分泌功能紊乱等。
最近接触了这样一位心力衰竭的患者，其病因较为少见，一起来看看吧~
病例摘要
患者女，62岁，主因活动后气短7年，加重3天入院。
既往高脂血症、慢性肾功能不全2期3年，未规律服用药物；2型糖尿病病史3个月，目前规律应用“二甲双胍”降糖，自诉控制可；否认病慢性病史。
患者7年余前活动后出现气短，休息后可缓解，就诊于当地医院查心电图：窦性心动过速，T波异常；心脏彩超：左室射血分数（LVEF 25%），考虑“冠心病”，给予抗血小板、利尿、抗凝等药物治疗病情好转出院。
此后上述症状间断发作，多次就诊于当地医院，查冠脉造影：冠状动脉瘘，前降支肺动脉瘘，冠脉未见明显狭窄，考虑“心力衰竭”，给予利尿、强心等治疗后症状好转出院，末次出院诊断：1.心力衰竭，心功能III级；2.冠状动脉瘘。
院外规律药物治疗，症状控制可。几天前受凉后气短再发加重，伴夜间阵发性呼吸困难等症状，再次就诊于当地医院，给予治疗后病情未见改善，为求进一步诊治来诊。
查体：呼吸17次/分，血压106/67mmHg。神志清楚，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率92次/分，律不齐，可闻及早搏，心音低钝，A2＞P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部查体未见明显异常，双下肢轻度水肿。
接诊后立即完善相关检查，结果回报：
血气分析全项：pH值 7.44；二氧化碳分压 20.5mmHg；氧分压 80.90mmHg；实际碳酸盐 13.70mmoI/L；全血剩余减8.44mmoI/L；乳酸 5.70mmoI/L（代谢性酸中毒、高乳酸血症）；N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）＞9000pg/ml。
急诊全项：钾 5.8mmol/L；肌酐 153μmmoI/L； 88ml/min；C-反应蛋白 80.28mg/L。
凝血五项：凝血酶原时间 21.8秒；凝血酶原时间活动度 33.6%；活化部分凝血活酶时间 37.9秒；D-二聚体定量 9.78mg/L。
肌钙蛋白、血常规未见异常。
心电图：窦性心律，I、avL、V1-V6导联ST-T改变；胸片两肺纹理增多，心影明显增大。
心脏彩超：射血分数（EF）14%，主肺动脉及左、右肺动脉扩张，左心扩张，室壁运动弥漫减低，左室收缩功能减低，主动脉瓣钙化伴少量反流，二尖瓣中-大量反流，三尖瓣少量反流。下肢静脉超声未见明显异常。
分析病情：患者老年女性，既往反复多次因气短住院，结合症状及辅助检查考虑此次诱因肺部感染可能性大。
目前心功能极差，心脏超声示射血分数14%，处于急性心力衰竭失代偿期，应用呋塞米利尿效果整体欠佳，随时可能出现心衰恶化加重、恶性心律失常等风险，给予下病危、心电监护、吸氧。
调整利尿方案布美他尼联合呋塞米利尿，螺内酯改善心室重构，左西孟旦强心，哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，氨溴索化痰，依诺肝素抗凝，碳酸氢钠纠酸降钾，葡萄糖酸钙稳定细胞膜等药物治疗，观察患者病情变化。
经治疗，尿量较前明显增加，保持出入量负平衡5天后，患者夜间可平卧，未诉气短不适，病情相对平稳后再次复查相关指标，心功能较前好转（EF 33%），炎症指标下降，肺渗出较前明显减少。
为评估患者心肌供血情况，完善静态心肌门控显像：左心室增大，静息态左室前壁、心尖（左前降支供血区）、后壁（右冠状动脉供血区）心肌血流灌注减低；左室收缩功能减低，静态LVEF：19%。考虑患者心衰原因与冠状动脉瘘（前降支肺动脉）有关。
外科对“瘘”的理解通常是指出现异常管道存在2个或2个以上开口，那么这种情况出现在心脏冠状动脉会发生什么呢？
冠状血管 之间或者血管与心腔之间出现异常连接，未氧合的血液进行直接供给，导致心脏 缺氧，出现心绞痛、呼吸困难、胸闷、气短等，临床关于该疾病的了解相对较少，多见于先天性畸形，发病率相对较低，严重时亦可造成血流动力学异常，循环功能衰竭，需要广为重视。
临床症状及体征
多数患者可无任何临床表现，当瘘管分流量较大时，根据瘘管的不同位置可出现不同临床表现及体征。
一般当肺循环血流量/体循环血流量大于1.5时，常出现乏力、心悸、呼吸困难，甚至水肿、咯血等不同程度的心力衰竭的表现。
此外，流出瘘管外的血液导致冠状动脉供血量减少产生“冠状动脉窃血现象”，引起缺血性心绞痛等。
查体时可根据冠状动脉瘘入心脏的部位产生不同程度的杂音，初步判断瘘口位置。
诊断
基于目前医疗的整体水平，联合症状、体征、辅助检查，对冠状动脉瘘的诊断相对较容易，接诊后对患者进行初步评测，从大局观考虑，应联想到冠状动脉瘘的可能。
当完善基本检查后仍不能确诊时，此时应强调冠状动脉造影的重要性，可见特征性迂曲或瘤样扩张，此外其对排他性诊断有重要意义。
治疗
冠状动脉瘘多见于先天畸形，部分患者可无任何临床表现，针对该类患者是否进行外科手术干预目前仍没有统一共识。
但就疾病发展而言，严重程度逐年升高，并发症显著，应强调早期发现早期对其进行外科干预治疗，以免延误治疗时机，产生严重并发症，如心力衰竭、心梗、感染性心内膜炎、恶性心律失常、猝死等，严重影响患者生存质量。
如果患者未及时发现，造成相应并发症产生，应对不同临床表现及体征进行个体化治疗，联合抗凝、利尿、降脂、延缓心肌重构、对症支持等，视情况决定是否可辅以外科治疗。
预后
早期发现进行诊治，预后较好。 延误治疗时机，产生相应并发症，严重影响患者预后。
小结
老年患者冠状动脉瘘的出现相对较少，一般多由于其并发症入院，追根究底，探索病因，应联想到该病的可能。
需要引起临床医生的足够重视，早期对其进行诊治，延缓疾病发展。本文就该合并情况进行简单阐述，希望大家对其有一个更好的认识。
参考文献：
[1]沈健,赵仙先.冠状动脉瘘诊治进展[J].心血管病学进展,2017,38(01):25-28.DOI:10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2017.01.007.
[2]王晓泳,周成斌.先天性冠状动脉瘘的治疗现状[J].岭南心血管病杂志,2019,25(05):592-594.
[3]刘刚,刘志刚,于艾嘉,路万里.先天性冠状动脉瘘外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志,2020,27(12):1500-1502.
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